MEDICALIZAR LA DESIGUALDAD

Este fin de semana la doctora Martha Milena Silva Castro, farmacéutica y antropóloga, ha vuelto a utilizar el primer texto de mi novela Tres mil viajes al sur para enseñar a realizar investigación cualitativa a los alumnos del Máster de Atención Farmacéutica y Farmacoterapia de la Universidad San Jorge de Zaragoza. Y al igual que en el curso pasado, aún más si cabe, el resultado ha sido sorprendente.

Josefa es el título de la primera parte, subtitulada como Veo un tren y se me cambia la cara. En ella se relata el camino de una mujer hacia su suicidio. Josefa vive en la marginalidad, dentro de un barrio mortalmente herido, víctima de la exclusión social, de una familia tan desestructurada como el suburbio en el que reside. La vida ha dejado de tener sentido para ella y decide acabar. Utilizando diferentes técnicas de investigación cualitativa, desde la entrevista en profundidad, el grupo focal y el de discusión, se discutió acerca de los recursos con los que contaba la protagonista, los que la sociedad ofrece, para evitar llegar al desenlace que se había propuesto.

Josefa, gracias a nuestro sistema público de salud, contaba con un variado arsenal de medicamentos para la enfermedad mental. Asistía periódicamente a visitas a su psiquiatra. Quizás, una, dos, hasta tres o cuatro veces al año. Lo que no podía hacer era salir del entorno en el que vivía, de un barrio estigmatizado, de unos hijos e hijas víctimas de drogas y de la prostitución, de un entorno salvaje y descarnado, estigmatizado, como el que representa su barrio. No uno ni dos, ni tres ni cuatro días al año estaba en aquel suburbio dejado de la mano de Dios y sobre todo, de los hombres, en aquella cárcel sin barrotes; trescientos sesenta y cinco. Trescientos sesenta y seis habrían sido si hubiera vivido este, porque hasta en el dolor puede haber propina, a modo de bonus track de la desgracia.

Asistimos en estos momentos la crisis sanitaria del coronavirus. El aislamiento es una de las medidas que se han tomado para evitar contagios. Algo muy lógico, que lo entendemos de cajón en el marco de las enfermedades infecciosas. Sin embargo, nada de eso se aplica, ni se piensa, en lo que se refiere a los trastornos del ánimo derivados de la exclusión social. Para Josefa, personaje de ficción, solo hubo profesionales de la salud y antidepresivos, medidas absolutamente ineficientes ante la tragedia social de la marginalidad.

Dicen que contamos con un sistema sanitario universal, pero este solo aporta profesionales, tecnologías y medicamentos. No es poca cosa para lo que hay en el resto del mundo, pero tampoco es mucho para unas personas que necesitan a veces cosas muy diferentes.

Josefa era víctima de la sociedad, de la injusticia. Los medicamentos y los psiquiatras en su caso, y en el de muchísimas personas reales, de carne y hueso y no de la pasta de celulosa de la que están hechos los libros, no suponían otra cosa que un encarnizamiento terapéutico ante la ausencia de verdaderos recursos para ella, porque su enfermedad tenía raíces sociales y no clínicas. Una enfermedad social que emerge con sintomatología clínica se parece mucho a eso de agarrar el rábano por las hojas (te dejas el rábano dentro).

Entre todos los asistentes a la sesión llegamos a la conclusión, sin necesidad de adoctrinamiento político alguno, de que un profesional de la salud debería ser primero defensor de la justicia social. Porque sin justicia social no será posible garantizar la salud de los más débiles. Sí, la justicia social debe ser previa a los recursos terapéuticos, y como no lo es, asistimos a un mundo cada vez más esquizofrénico que demuestra que las enfermedades nos e pueden dividir en contagiosas o no, porque todas lo son.

Sí, gozamos de un sistema sanitario universal y público, pero que lamentablemente no ofrece lo que las personas necesitan. Un mero brindis al sol, si nos conformamos con conservarlo, un mero espejismo. O un apasionante camino por recorrer juntos, un desafío por alcanzar, para beneficiarnos todos.

Sí, en este Máster tan original, tan humano, tan único en su profesorado y en sus objetivos, algo que merece una entrada aparte para explicarlo, tratamos de enseñar y aprender cómo disminuir la morbi- mortalidad asociada a medicamentos. Pero somos conscientes de que esto no es más que una mínima parte del camino a recorrer para garantizar la salud de las personas. Y si queremos de verdad garantizarla, la justicia social tiene que ser un reto innegociable.

VAIS A MORIR TODOS

Apenas unas semanas después de tomar posesión el nuevo gobierno en España, casi con más vicepresidentes que ministros, seguimos sin saber si habrá cambios legislativos y si los próximos presupuestos contemplarán la finalización del copago de medicamentos para los pensionistas. Atrás quedan las adanistas propuestas de un partido político, que no salió elegido para formar parte de la coalición que dirigirá los destinos del país, de crear un laboratorio farmacéutico de titularidad pública, como si ello fuera posible sin tener que anexionarnos países como la India y  todas sus castas o la China de unos coronavirus que pronto también serán nuestros.

Resulta triste constatar que incluso la izquierda más a la izquierda a lo único que aspira es a mantener un sistema de titularidad pública, lo cual está muy bien, sin plantearse siquiera que este debería sufrir intensas transformaciones si es que aspira a garantizar el derecho a la salud de sus conciudadanos. Porque, si no peco de ingenuo una vez más, entiendo que un sistema público no es solo aquel que se responsabiliza de asumir los gastos en salud de la población, sino que aspira a otorgar el máximo de bienestar posible haciendo un uso responsable de los recursos económicos de los que dispone. Escribo esto y siento la bofetada de mi ingenuidad, pero continuaré.

Uno de los grandes problemas del sistema sanitario es su medicalización, porque es más barato dar un medicamento que el tiempo de un profesional. Se habla de copago o de laboratorio público pero nada de la complejidad y necesaria transdisciplinariedad que precisa hoy la atención a las personas. Estamos sensibilizados con la restricción del uso de antibióticos pero no de los antidepresivos y tantos y tantos medicamentos de dudosa necesidad, pero seguimos pensando y asimilando buena atención a su financiación, cuando son los malos resultados de la farmacoterapia los que producen elevadas tasas de mortalidad y morbilidad evitable. Al parecer, el problema de los medicamentos, un recurso terapéutico que produce una mortandad que quintuplica la de los accidentes de tráfico y cuyos efectos negativos producen que los costes de atención sanitaria, financiados por quien los financie, se tripliquen, se circunscribe a quién invita a la pastilla.

Que la atención hospitalaria esté medicalizada es lo normal, es el último recurso. Pero que la atención primaria se medicalice no debería serlo. Se consideran enfermedades circunstancias que no lo son con el pretexto de utilizar medicamentos, aprovechando el escaso tiempo del que también escasos profesionales disponen. Y si además, se da la circunstancia de que un medicamento, incluso bien seleccionado, es poco fiable en cuanto a garantizar su resultado, al usarse en conjunto con otros con los que a menudo comparte vías metabólicas, pasa lo que pasa, que entre todos la lian parda y producen el escenario en el que estamos, y al que políticos de cualquier ideología y la inmensa mayoría de los profesionales hacen caso omiso. Esto es lo que hay.

La sociedad precisa de más profesionales que se integren en el sistema, y uno que mire los medicamentos no como un recurso terapéutico, que para eso están los médicos, sino como causa de enfermedad. Alguien que con independencia se integre en el equipo para contribuir a la optimización de ese recurso terapéutico llamado medicamento y que, al provocar los daños que puede producir, solo puede optimizarse desde los resultados y no desde sus costes. ¿Capicci, farmacéuticos de atención primaria y demás detectives del sistema?

Este profesional podría haber sido farmacéutico, pero mucho me temo que habrá que crearlo. No de la nada, pero sí desde sus restos mortales parafarmacéuticos, de sus despojos. Porque desde dentro hace tiempo que la batalla está perdida. Están más preocupados por hacerse el harakiri que por refundar la profesión. Unos por mirar hacia otro lado y dedicarse a la falsa farmacia, otros por marear la perdiz jugando a las casitas sanitarias, y los del más allá, los que mandan, por ser un foco de resistencia al cambio, a un cambio que los pudiera dejar en fuera de juego (sin VAR profesional que lo atestigüe) y de sus prebendas varias, por muchos conocidas, por muchos silenciadas (Capicci también).

Aguardo con curiosidad los cambios que propone el nuevo gobierno y sus múltiples vicepresidencias. Pero mucho me temo que a lo máximo a lo que podremos aspirar será a continuar drogándonos a costa del erario público, por eso debe de llamarse estado del bienestar. Al menos me queda el consuelo de que quienes hacen todo lo posible por evitar mejorar los resultados de los medicamentos, con bastante probabilidad, tanto ellos como sus familiares y afectos, acabarán por ser víctimas de su negligencia. Y esto, ya que uno no se siente demasiado culpable de ello, me hace esbozar una sonrisa. Vais a morir todos, cabrones.

EL AÑO EN EL QUE LA CAGAMOS

No hace mucho publiqué en la revista El Farmacéutico un artículo en el que reflexionaba cómo habíamos cambiado en España en estos últimos veinte años respecto a lo que con ilusión denominamos Atención Farmacéutica, una práctica que luego, a lo largo de estas dos décadas, fue mutando tantas veces de nombre como fue necesario para no cambiar nada y hacer aún mucho menos. En esta entrada quisiera repasar aquella historia; señalar cuándo fue el momento en el que, en mi opinión, la cagamos de manera estrepitosa como profesión y dónde estamos en la actualidad.

Si veinte años han pasado del primer congreso sobre la disciplina, son dieciocho los que hace de diciembre de 2001, la fecha en la que se presentó el Documento de Consenso sobre Atención Farmacéutica, una publicación, en la que tuve participación muy activa puesto que fui miembro del panel de expertos que promovió la Dirección General de Farmacia del Ministerio de Sanidad, de ahí que tenga una cuota importante de responsabilidad, y lo que vaya a escribir como crítica también me atañe.

En mi opinión, aunque no fuésemos conscientes en aquel momento, al menos algunos, este documento dio paso a la derrota del farmacéutico comunitario en el anhelo de abordar la epidemia farmacológica y así contribuir a disminuir la morbi- mortalidad asociada a medicamentos. El texto publicado supuso cambiar una práctica orientada al paciente, la que entonces conocíamos como Pharmaceutical Care, a una amalgama de muchas y diversas actividades, luego desarrolladas en diversos documentos, grupos de trabajo, declaraciones y cantos de sirena, centradas en el farmacéutico, en sus necesidades y en sus limitaciones. Y en lugar de luchar por rediseñar la profesión para dar respuesta a los problemas de las personas que utilizaban medicamentos de forma crónica y a la complejidad farmacoterapéutica resultante, se optó por la dermofarmacia, una práctica cosmética para maquillar lo que se hacía y darle un barniz sanitario. O sea, a satisfacer nuestras propias necesidades y las de nadie más, como si solo nosotros existiéramos en el mundo.

Dicho en román paladino, como profesión pasamos de hacer el amor a masturbarnos. A título personal no hay nada que objetar si preferimos el onanismo a un buen polvo compartido. Pero cuando se trata de una profesión, construida como todas para resolver los problemas de los ciudadanos, sí que importa más. Mucho más, diría yo, porque una profesión no se construye hacia uno mismo sino hacia los demás, su misión es salvar, no sobrevivir a toda costa sin cambiar.

Como resultado añadido, el crítico y contestatario mundo de los farmacéuticos que soñábamos con cambiar la profesión fue inactivado, fagocitado por las estructuras de poder profesional, con una inestimable ayuda desde dentro de nuestro propio movimiento. ¿Se acuerdan de Viriato? Pues eso, aunque aquí Roma sí que pagó a traidores, o al menos dejó que ellos y ellas cobraran su parte. Y el problema es que matar a los mensajeros no acaban con el problema. Como todas las guerras civiles, esta microguerra civil no sirvió para nada, salvo condenarnos al pajilleo.

Por tanto, desde hace dieciocho años continuamos tocándonos donde no debemos, y dedicándonos a nuestras fantasías, porque un buen onanista ha de ser muy fantasioso. Y nos imaginamos el erótico mundo de los SPD, de las dispensaciones activas y cruzadas , e incluso las excitantes indicaciones y la llamada farmacia de servicios―  lo cual es realmente muy aconsejable , porque es muy importante que haya buenos servicios cerca de un onanista compulsivo― y toda una serie de apasionantes ocurrencias que al final siempre acababan en un acto, quizás placentero para nosotros, pero absolutamente estéril para la sociedad.

Ahora, dieciocho años después, el mundo del medicamento se ha hecho mucho más complejo. Infinitamente más, diría yo, porque la medicalización de la sociedad alcanza cotas insospechadas y ya no se trata únicamente de que los medicamentos ni alcancen las metas terapéuticas deseadas, sino que hay que discutir si son necesarias esas metas y esos medicamentos. Porque el medicamento está virando, y cada vez se aleja más de ser un instrumento para dar salud para convertirse en uno de dominación de la sociedad. ¿O no es cierto que desde la eclosión de los antidepresivos ya no hay revoluciones?

Dieciocho años después de aquel documento es más necesario que nunca un profesional que colabore en la disminución de la morbi- mortalidad asociada a medicamentos, un profesional que atienda su complejidad farmacológica y social, que sea el defensor de los ciudadanos en esta materia, con una retribución económica independiente a su comercialización. Un profesional tan alejado del que hay que resulta impensable que pueda surgir del que existe, por lo que tendrá que emerger como algo nuevo. No se cabreen, sigan tocándose.

LA ARTROSIS DE MARADONA

La artrosis es una dolorosa enfermedad degenerativa de las articulaciones, en la que la edad y el sobrepeso juegan un papel muy importante. Si, como en el caso de Diego Armando Maradona, la profesión aumenta el riesgo por el sufrimiento de las rodillas, podremos explicar de forma muy clara las causas por las que el ex futbolista argentino padezca un problema así.

La artrosis es una patología que en mi opinión es paradigmática de cómo se están abordando muchas enfermedades en los sistemas sanitarios, muy centrados en los productos, poco en la capacidad de los diversos profesionales, y aún menos en las de los pacientes. A pesar de que el incremento del ejercicio físico y la disminución de peso constituyen el tratamiento principal, para lo que se requiere tiempo en los profesionales y motivación en los pacientes, son los medicamentos, analgésicos y antiinflamatorios, los que más se utilizan. Medicamentos que únicamente pueden paliar, si llegan a conseguirlo, el dolor, pero que no regeneran la articulación ni resuelven el problema, por lo que se necesitan siempre, no resuelven nada y… producen efectos secundarios muy graves, como le ha ocurrido a la “mano de Dios”, mano que no sé si también sufre de artrosis en su muñeca o en los dedos.

Diego Armando Maradona, a buen seguro, ha sufrido una hemorragia digestiva asociada a los antiinflamatorios utilizados para su artrosis, efecto muy común que hay que controlar y seguir, prevenir con medicamentos antiulcerosos y, en todo caso, vigilar para que no se produzcan, tanto por parte de los profesionales (síntomas como debilidad y cansancio del paciente, controles analíticos para identificar si el hemograma puede indicar pérdidas de sangre, anemia, etc) como del paciente, al estar atento a un oscurecimiento de sus heces, por ejemplo. La más que probable falta de control, la ausencia de seguimiento, en el caso de uno de los personajes más conocidos a nivel mundial, ha llevado a que el futbolista permanezca ingresado en el hospital hasta que pueda resolverse el problema.

El caso es sangrante, y no solo por los efectos sobre la salud y el estómago de Maradona, sino porque revela qué grado de control y seguimiento tienen los tratamientos con fármacos en el mundo, lo que constituye lo que hace tiempo denominé como epidemia farmacológica, una epidemia que, a diferencia de la mayoría de las epidemias, no afecta a pobres, sino también a ricos y a personajes relevantes. Se me vienen a la memoria la muerte de Michael Jackson, creo recordar que también la de Elvis Presley, y hasta la del genocida serbio Milosevic en su celda: todos murieron por un deficiente control de los medicamentos que utilizaban.

En el caso del astro argentino pueden haber influido otros medicamentos, incluso actitudes vitales, que puedan haber agravado el problema. Manejar la complejidad de la farmacoterapia no es tarea baladí, necesita de un especialista que lo realice junto a la persona que los utiliza, y no solo carecemos de servicios de este tipo, sino que relegamos al medicamento, en todos los sistemas sanitarios, a un mero papel instrumental.

La farmacoterapia falla al no producir los efectos deseados, falla al producir efectos no deseados y falla también al utilizarse de forma incorrecta por el paciente. Las consecuencias, en claves de pérdidas de vidas humanas y en aumento del sufrimiento en las personas, es inconcebible, y éticamente inadmisible cuando se posee la solución al problema. Y perdonen el asco que siento al escribir esto. Asco ante quienes dirigen las políticas sanitarias y ante todos los que tienen la capacidad de dar respuestas.

Asco, porque se podría financiar la solución con los ahorros de evitar el problema. El tratamiento de la artrosis de Maradona puede costar, como mucho, cien euros mensuales. Sin embargo, cada día que pase en el hospital supondrá unos ochocientos euros…¡¡¡diarios!!! Está medido: cada euro que nos gastamos en medicamentos supone gastar dos más en paliar los problemas que producen. Por cada euro que invertimos en profesionales que palien la epidemia farmacológica, el estado se ahorra cuatro al evitarse ingresos hospitalarios y bajas laborales, entre otros gastos.

El caso de Maradona no es una excepción. Millones de personas, centenares, miles de millones de personas toman medicamentos en el mundo y el único control que existe es que los pacientes que sufren estos problemas puedan llegar a tiempo a un hospital. Urge hacer las cosas de otra forma, pero a buen seguro que nada cambiará. Su padre, su madre, sus hermanos o sus abuelos, quizás sus hijos, morirán de una forma bastante gilipolla, y los responsables de ello jamás irán a la cárcel ni les pesará en sus conciencias.

No solo Maradona tiene artrosis. También los sistemas sanitarios, públicos o privados tienen enfermedades degenerativas y sangran a borbotones. Al menos el futbolista acudió a urgencias, pero los políticos, ni siquiera están alarmados.  

AMADO

Anoche murió Amado en Mar del Plata. Tenía noventa y dos años y hace casi diez que apareció con su hija Carolina por nuestra Unidad de Optimización de la Farmacoterapia. Carolina es una buena amiga, que hizo el camino inverso al de su padre, que emigró a Argentina de su Castilla natal, quizás en un barco como el de la foto, allá por los años cincuenta. Carolina está casada con Pablo, otro buen amigo, y de alguna forma ellos representan también los cambios sucedidos en mi vida a lo largo de la última década, ya que con Amado, el padre de Carolina, quizás llegara a mi cumbre como farmacéutico asistencial, y con Pablo acudo a la Universidad en la que es profesor para temas literarios.

Allá por 2009, Carolina acompañó a su padre a la consulta. Acababa de llegar a España y quería una segunda opinión acerca de lo que le pasaba, aunque eso solo lo supe más adelante, cuando le pedí meses después que me acompañase en mis clases de entonces en la Universidad de Buenos Aires. A Amado, su corazón le latía cada vez más lentamente. Su médico en Argentina le había advertido antes de viajar que, a sus ochenta y tres años, lo que procedía era implantarle un marcapasos después de visitar a sus hijos en esta patria tan madrastra con los que nacieron aquí sin mucho dinero.

Ajeno al diagnóstico de su médico, detecté que efectivamente su corazón latía lento, como consecuencia de utilizar un medicamento muy importante para él, pero que se podría sustituir por otro similar que se eliminaba del organismo por otra vía y dejaría de producirle ese problema. Se lo sugerí a su médico, cambió el tratamiento y Amado vivió, creo que sin marcapasos, hasta ayer, nueve años después de aquello.

Cuando Amado se presentó en la Universidad, les contó a los alumnos esta historia, de la que yo solo conocía el pulso lento, no lo del marcapasos. A raíz de aquel día, la primera vez que llevé a un paciente a la Universidad, la primera vez que comencé a dar clases de esta forma, a tumba abierta, sin trampas ni power-points, el caso de Amado me sirvió, además de para exponer cómo se pueden evitar efectos secundarios aprovechando las diferentes vías de eliminación de medicamentos, para explicar los impresionantes beneficios económicos y sociales de esta práctica asistencial, puesto que con una modificación del tratamiento que incrementaba su costo apenas un euro al mes, se había conseguido evitar la implantación de un dispositivo que costaba unos nueve mil euros y ahorraba una estancia hospitalaria que como media suponía unos setecientos euros al día. Esta charla que Amado me inspiró, llegó a muchos lugares, incluso creo recordar que se publicó como artículo científico, pero de poco o nada ha valido, porque la cobardía produce sordera y ceguera en quienes la sufren y deberían cambiar las cosas. Mucho me temo que pronto estará contemplada como enfermedad profesional entre los farmacéuticos, como la silicosis en los mineros.

Quiero pensar que en algo contribuí a que Amado viviera estos nueve años desde que lo conocí, como sé que vivió como su nombre indica, querido, muy querido, por Carolina y su hermano, por Ángeles, su mujer. Las veces que volví a verlo, cuando regresaba a visitar a sus hijos y sus nietos a España, sentí su afecto y tuve la oportunidad de conocer la dura vida que le tocó, desde ser un niño minero en su Castilla natal a conserje del hotel en el que, oh, casualidad, me suelo hospedar cuando voy a Buenos Aires, hasta ser empresario en Mar del Plata. Coraje de emigrante.

Pienso en Carolina y en su hermano, en la dureza de saber que su padre ha muerto tan lejos de donde están. Pienso en los emigrantes que cuando regresan de visitar a sus familias, no saben si esta vez será la última que los ven. Y también, aunque cada vez menos, pienso en esa España madrastra, tan comprometida con sus élites y nada más que con ellas; y en los farmacéuticos, tan poco dispuestos a tomar responsabilidades reales, no comerciales, con los medicamentos, y tan gallitos a la hora de entablar batallas dialécticas vacías contra sus fantasmas.  La vida es muy jodida.

Foto obtenida en:

http://www.condistintosacentos.com/percepciones-y-discursos-sobre-el-retorno-de-la-emigracion-en-la-espana-tardo-franquista-y-de-la-transicion/

 

HUMANIZACIÓN DE LA ACTIVIDAD DEL FARMACÉUTICO ASISTENCIAL

El pasado viernes 19 de octubre tuve la oportunidad de participar en el 62º Congreso de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH), en un DESAYUNO CON EXPERTOS, en relación a la humanización de la actividad del farmacéutico asistencial. El formato fue de una entrevista, que dirigió la farmacéutica de hospital Olatz Ibarra, y conversación con los asistentes. Aquí os dejo las notas que preparé para el encuentro, que no pueden considerarse un resumen de ponencia sino parte de mis pensamientos..

La humanización de la actividad del farmacéutico asistencial parte primero de establecer cuál es dicha actividad asistencial, cuáles son sus responsabilidades en el ámbito de la atención a los pacientes que precisan de medicamentos. Tendrá un grado diferente de compromiso con el paciente si la responsabilidad incluye facilitarle el acceso a los medicamentos y su utilización correcta, que si se desea asumir responsabilidades en el éxito de la farmacoterapia. No es lo mismo comprometerse a ayudar a realizar una utilización correcta de los medicamentos, conocer sus beneficios y posibles efectos no deseados, que pasar a corresponsabilizarse, desde una óptica definida y diferente, de la consecución de resultados concretos.

Humanizar debe partir de entender al otro como ser humano, es decir, un individuo con un pasado que explica su presente, un pasado que incluye sus deseos y aspiraciones, pero también sus miedos e incoherencias. Como dice Faulkner, el pasado no existe, ni siquiera es pasado.

Somos humanos a través de la humanidad de los otros, yo soy porque nosotros somos, concepto zulú y xhosa de Ubuntu (Desmond Tutú, Nelson Mandela). No existe humanidad si no hay otro, y ese es el gran problema en el mundo actual, al menos en lo que se refiere a la cultura occidental anglosajona, auténtica invasora del resto de culturas. No hay humanidad si no hay otro y si ese otro tiene la misma dignidad que uno mismo.

La humanización en la actividad asistencial tiene que ver con el nosotros, el profesional y el paciente, y en un plano de igualdad, de intercambio para hacernos más humanos.

La humanización no solo beneficia al paciente, sino también a los profesionales. La humanización de la actividad asistencial nos humaniza en todas nuestras facetas. Si no es así, se trata de un paternalismo encubierto, una falsedad revestida de bien.

El profesional se hace más humano al ayudar a los pacientes a ser más humanos, esto es, a alcanzar el mayor nivel de salud posible y, en el contexto de la cronicidad,  lo principal que le puede ofrecer es la capacidad de gestionarlo mediante el conocimiento, porque solo así podrá responsabilizarse de sus actos y consecuencias. Un paciente más autónomo se corresponsabiliza mejor de su tratamiento, entiende su necesidad y actúa, asumiendo su propia tarea y reclamando a los demás las suyas.

La humanización tiene que ver con la dignidad del paciente y respetarla puede suponer establecer diferentes objetivos terapéuticos en función de la evolución y situación personal del paciente, en un contexto vital finito y en un contexto científico limitado..

El paciente puede ayudar al profesional a ser más humano transmitiendo al paciente información veraz sobre su situación, así como sus necesidades, temores y aspiraciones, para que de esta forma que el conocimiento del profesional pueda beneficiar al paciente de la forma que mejor pueda este asumirla.

La humanización siempre se refiere al paciente. El compromiso siempre es con este, y todo compromiso con otro profesional debe subordinarse al que se tiene con el paciente, con sus resultados en salud y con el camino que hay que recorrer para alcanzarlos de forma asumible por todos.

La humanización en el equipo multidisciplinar tiene que ver con asumir el compromiso con la salud del paciente aportando cada miembro una mirada diferente a los problemas de salud que añada valor. Si la mirada es única, clásicamente la del médico, el resto de profesionales no añaden su valor en beneficio del paciente. El ejemplo más clásico es el control de la adherencia del paciente.

Asumir con otros profesionales de la salud la vigilancia del cumplimiento terapéutico puede contravenir en algunos casos la humanización de la actividad del farmacéutico asistencial, porque se coloca en segundo plano al paciente y porque con más frecuencia de la que reconocemos, el cumplimiento no conlleva resultados positivos en salud. Aun reconociéndose que la falta de adherencia de los pacientes puede estar en torno al 50% en muchas patologías, se sabe que como causa última y exclusiva de un problema de salud, esto es, que explique el fallo terapéutico en su totalidad, supone menos del 20% de los casos

Si el compromiso es con los resultados en salud nunca se pondrá por delante a nadie que no sea el paciente. La humanización solo es posible en la relación terapéutica entre el profesional y el paciente. El gremialismo, una parte esencial del sectarismo, es decir, poner en el centro de los intereses a nuestra profesión o gremio en lugar de al destinatario de nuestros cuidados, es lo más deshumanizador que puede existir y es causa con frecuencia de un daño irreparable a las personas y a la sociedad. La humanización únicamente puede apelar a un nosotros colectivo, a un nosotros en el que nada somos si no existe el otro (nos y los otros).

¿Por qué es necesario humanizar?

Además de porque todo ser humano tiene el derecho a ser tratado así, porque si circunscribimos nuestras intervenciones al estricto conocimiento científico se perderá eficiencia en la actuación del profesional. Necesitamos conocer los significados para el paciente de lo que significa estar enfermo, de lo supone tener que utilizar medicamentos, de lo que entiende como beneficio o perjuicio, de cuál es su balance beneficio- riesgo; e una palabra,  entender su proceso de toma de decisiones y tenerlas en cuenta a la hora de ofrecer soluciones. Si nuestras intervenciones incluyen siempre conocimiento (objetivo) y experiencia clínica (subjetivo), las actuaciones del paciente son iguales (conocimiento y experiencia farmacoterapéutica).

Debemos reconocer que en el ámbito de la atención primaria, el paciente, y su entorno, son quienes toman las decisiones de modo finalista (utilizar o no, y cuánto), y que la utilización de medicamentos, más allá de circunscribirse a un hecho clínico, se ha convertido, como así lo señala Robert Cipolle, en un hecho social.

¿Qué queremos conseguir con humanizar?

Entender y que nos entiendan. Solo desde el respeto al otro se puede establecer una relación terapéutica cooperativa que permita aplicar el conocimiento de forma eficiente. Humanizando nos volvemos más humanos nosotros también, nos hace entender al otro. En el marco de la cronicidad, preservar la relación terapéutica es un objetivo de primer orden, muchas veces a costa de ganar rápidamente efectividad. Las enfermedades crónicas no son carreras de velocidad sino de larga distancia. No pongamos obstáculos. El acompañamiento al paciente en su proceso es un factor determinante a la hora de alcanzar los mejores resultados en salud, y con ello se consigue un efecto retroactivo y positivo en el profesional. Pero acompañar nunca puede ser un acto pasivo, sino tan activo como el del paciente.

 ¿Conocemos la realidad del paciente?

La pregunta correcta que nos deberíamos hacer es si estamos interesados en conocerla, y si somos conscientes de la tremenda influencia que tiene dicha realidad a la hora de alcanzar los resultados en salud.

Poner en un primer plano la experiencia farmacoterapéutica del paciente ayudará a optimizar el conocimiento del profesional y hacerlo más útil al paciente.

La experiencia farmacoterapéutica engloba los significados de los medicamentos y los problemas de salud para los pacientes. No es necesario ponernos en la piel del paciente, porque no sabemos cómo es. La experiencia farmacoterapéutica comienza antes de haber utilizado medicamentos, y tiene que ver con su experiencia propia y la de su entorno, y con los mensajes que como sociedad damos.

¿Cómo tenemos que hacer?

Preguntando, estableciendo una relación terapéutica basada en la confianza, tratando de entender las dificultades que implica tener que tomar medicamentos a lo largo de toda la vida. Que el punto de vista del paciente importe, que sea el punto del que partir en la relación terapéutica, que sea una relación viva y entre iguales, porque el encuentro implica un intercambio de conocimiento y experiencias básico para que el paciente obtenga el beneficio esperado y el profesional cumpla el papel que la sociedad le demanda y para el que ha contribuido a través de sus impuestos en su formación y en su salario.

La humanización solo se alcanza si quienes se humanizan están en un mismo plano y son conscientes de que se necesitan, para ser más dignos como personas y más humanos. No hay profesional de la salud más humano que aquel que se forma y se actualiza, que da lo mejor de sí mismo a otro ser humano, para cumplir la función que le ha sido encomendada por la sociedad.

Hay que convencer a los servicios sanitarios públicos que la atención al paciente no es un suministro de productos y conocimientos, sino que una atención correcta pasa por que los profesionales tengan tiempo para atender a los pacientes. Que no haya tiempo es mucho más caro que si lo hay. Atender no es dar sino tiene que ver más con entender. Los sistemas no pueden ser paternalistas sino cooperativos.

 

 

RECUPERAR EL PRESTIGIO DEL FARMACÉUTICO (VI)

AFPara tomar decisiones sobre un tema, además de saber de ese tema, hay que tener libertad para actuar. Para ser guardianes de la sociedad en materia de medicamentos no se puede depender de ellos para sobrevivir. Ni mucho ni poco, nada. Eso es para los medicamentos y para cualquier aspecto de la vida. No puede haber conflicto de intereses, y por ello, los farmacéuticos, si pretenden ejercer una práctica como la mencionada en la entrada anterior, deben percibir sus honorarios profesionales en función de esa práctica y no de producto alguno. Esto hace difícil el encaje de esta práctica en las oficinas de farmacia, pero no imposible ni mucho menos. De hecho, en países en los que es ya una realidad, se reconoce y, por lo tanto, se paga, hay farmacias que se han incorporado con unidades independientes de la dispensación. Pero también hay muchas otras que no, que han preferido seguir trabajando de modo tradicional, circunscribiendo su trabajo al que ya conocemos.

Estas diferencias entre farmacias, entre farmacéuticos de forma más precisa, producen mucha inquietud en los colegios profesionales. Es bastante usual escuchar a sus dirigentes pronunciar frases que dicen más o menos así:

  • Los cambios deben ser para todos.
  • Rememos todos en la misma dirección.
  • No puede haber farmacéuticos de primera o de segunda.
  • El cambio tiene que hacerse poco a poco, de forma que todos puedan subirse al barco.

Todos, palabra mágica siempre, que en este caso es, vaya paradoja, sinónimo de nadie, porque la historia de la humanidad no avanza por consenso, sino por unos locos arriesgados que idean la renovación, unos valientes que la ponen en práctica, para luego dar paso a esos todos que disfrutarán luego de la apuesta de aquellos locos y valientes.

Cristóbal Colón no se fue a América mediante consenso entre los navegantes, y si hubiera intentado consensuar habría muerto en una hoguera de la Inquisición. Pasteur no consensuó con los científicos su teoría germinal de las enfermedades infecciosas, ni Fleming fue de la mano del colegio británico de médicos para descubrir la penicilina. Otra cosa es que, con los descubrimientos de Colón, Pasteur o Fleming, millones y millones de personas hayan ido a América, o se hayan beneficiado de las vacunas o los antibióticos, y estas terapias hayan sido asumidas por todo, sí, todo, el colectivo profesional.

Ejemplos hay a miles en cualquier aspecto de la vida los cambios han llegado así. Y sencillamente, quien impide que se produzcan progresos es un factor de resistencia al cambio. Por tanto, y triste es decirlo, los colegios farmacéuticos se equivocan y se han equivocado impidiendo, dificultando más bien, que locos y valientes hagan lo que deben hacer. Porque la caza de brujas existe, y eso lo puedo certificar. No voy a hablar de eso, porque estas entradas tratan del colectivo y no de lo que yo haya hecho o dejado de hacer, pero los colegios han sido mucho más efectivos en eso que en defender la profesión hacia afuera. Ante cualquier catástrofe interna nunca faltó esa manida frase de:” Y podía haber sido peor si no llegamos a estar nosotros”. En fin, retomemos y no nos perdamos.

El sistema retributivo es clave para crear una nueva profesión, pero no lo es menos un ejercicio profesional preciso y definido que incluya:

  1. Identificación de todas las necesidades farmacoterapéuticas del paciente, esto es problemas de salud para los que la mejor opción en ese momento es tratarlos con medicamentos, y también de su experiencia personal con los medicamentos y problemas de salud.
  2. Evaluación de todas las necesidades para asegurar que toda la farmacoterapia del paciente tiene un propósito y ese propósito se alcanza sin producir efectos no deseados, y en caso contrario identificar problemas.
  3. Realizar planes de acción concretos para resolver los problemas detectados y prevenir que puedan aparecer otros, y ejecutarlos en cooperación con el paciente y otros profesionales cuya cooperación sea necesaria.
  4. Verificar en un tiempo prudencial si el plan ha tenido éxito o hay que modificarlo, regresando al punto 2 a modo de círculo virtuoso.

Esta práctica en España es residual. Aunque muchos farmacéuticos de diversos entornos asistenciales le hayan puesto el nombre de Atención Farmacéutica, Seguimiento Farmacoterapéutico a lo que hacen, su práctica no sigue esos cuatro pasos reseñados, todo lo más hay una dispensación informada o verificación de cumplimiento terapéutico, es decir, o más de lo mismo, o asumir las propuestas médicas como nuestras para resolver el problema de la farmacoterapia. Y eso es muy importante, porque si no hay una práctica nueva, sino una vieja maquillada, estaremos de nuevo en la casilla de salida.

Esto terminará mañana, con mi impresión sobre otros actores implicados en que lo nuevo se abra camino entre lo viejo. Porque solamente los farmacéuticos no vamos a tener la culpa de lo que pasa.

CONTINUARÁ

PACO MARTINEZ

PACOMARTINEZHa muerto Paco Martínez, el farmacéutico que nos hizo soñar con ser diferentes.

Conocí a Paco allá por 1995 cuando se conformó el Grupo Torcal, que aglutinó a farmacéuticos andaluces con afán de renovar una profesión que había perdido sus señas de identidad. Paco fue aquel farmacéutico que ejercía su profesión junto a la estación de autobuses de Jaén, en aquella farmacia mítica para muchos de nosotros, auténtico símbolo y ejemplo de lo que soñábamos ser.

Paco puso de moda el término de farmacéutico comunitario, nombre que aterraba a los más antiguos, que lo asimilaban al de comunista. Gracias a Paco, muchos farmacéuticos quisimos ser orgullosos farmacéuticos comunitarios, profesionales al servicio de una sociedad que, como ahora, no sabe que muchos de sus miembros mueren sin necesidad por culpa de un mal control de medicamentos.

Ese farmacéutico, que era de Jaén, y no de Sevilla, de Barcelona o Madrid, londinense ni parisino y mucho menos neoyorquino, nos hizo sentirnos orgullosos de ser farmacéuticos. Y quisimos ser como Paco Martínez; y actuar como lo hubiera hecho Paco Martínez; y parecernos algún día a Paco Martínez.

Luego pasó el tiempo, con sus vaivenes, con sus idas y venidas, con sus bajadas y subidas, como todo lo que se vive de manera intensa. El tiempo y las personas podemos borrar muchas cosas de nuestra memoria, pero nunca podrá con la certeza de que fue Paco quien nos puso en el camino. Un camino que está siendo duro, a veces infructuoso y desalentador, que nos vuelve a la casilla de salida más de una vez como en el juego de la oca, pero que también es irreversible.

Quizás ahora se le hagan más homenajes a lo que Paco Martínez ha representado para la farmacia comunitaria. Pero creo que el mejor que le podríamos hacer todos sería simplemente el hacer realidad todo aquello que nos hizo soñar.

EXPERIENCIAS MEXICANAS

Taller GuadalajaraQuienes me conocen saben que cruzar el Atlántico en dirección a Iberoamérica es para mí un gran estímulo. Desde que llegué a Colombia en el año 2000, he realizado más de cincuenta viajes hacia allá, y mis colegas farmacéuticos saben que ha sido en América donde he desarrollado nuevas técnicas docentes.

Fue en Argentina donde por primera vez entrevisté a un paciente en directo ante los alumnos; en Uruguay donde utilicé videos de grabaciones de pacientes; en Brasil donde hice mis primeras sesiones clínicas conjuntas; en Costa Rica donde impartí casi veinte horas de clase sin diapositivas y construyendo con los estudiantes la práctica asistencial desde la filosofía de estar en el mundo…. Grandes experiencias que luego he podido traer a España en los lugares en los que me han dejado.

Ha sido a mediados de junio y en Guadalajara , días antes de que escriba esto, cuando surgió la última innovación. Y esta , por casualidad.

Habíamos preparado un taller con dos pacientes que los colegas mexicanos habían traído. Una de ellas, esperaba con la cabeza apoyada en una cristalera del aula. Había sufrido un accidente de tráfico meses antes y tenía bastante dañado el cuello. Era muy molesto para ella adoptar otra postura, así que se me ocurrió que nos sentásemos en círculo a su alrededor para que no se moviese. Y comenzamos.

No sé cómo fue, pero cuando nos dimos cuenta estábamos haciendo una sesión clínica con la paciente integrada en la misma, y repetimos con la segunda. Discutimos en ambos caso los tratamientos con cada una de ellas, vimos diferentes aspectos de mejora, consideramos aspectos científicos, personales y culturales, adaptamos los mensajes al conocimiento y capacidad de comprensión… Las pacientes se abrieron, mostraron sus temores y expectativas, aquello que tan poco tenemos en cuenta y que se parece tanto a nuestra experiencia clínica, que finalmente nos hizo encontrar puntos de acuerdo y estrategias para alcanzar objetivos terapéuticos concretos y entender por qué hacerlo de esa manera.

Por cierto, no utilizamos más que bolígrafos, papel, conocimientos y experiencias. Ah, y el sentido común. No sé qué programa informático podrá ofrecernos esto, pero nos fue muy bien. Más que bien. Y desde ahora, es lo que pienso hacer.

ENSAYO SOBRE LA CEGUERA

CEGUERAEn estos días, y a pesar de que cada día soy más pesimista con el futuro de los farmacéuticos como profesionales de la salud, por mucho onanismo triunfalista que se pregone en sus Congresos, he dirigido un modesto trabajo de investigación para que una alumna de un Máster de Farmacia cumpla los requisitos necesarios para la obtención de dicho título.

El objetivo propuesto era conocer si los usuarios de una farmacia que no hubieran recibido servicios de seguimiento/optimización farmacoterapéutica y que acudieran a retirar su medicación habitual sin quejarse de problema alguno con su medicación, alcanzaban o no los resultados esperados de la misma. Es decir, si había algún fallo de la farmacoterapia, o como les gusta decir a los consensuadores españoles que raramente han visto a un paciente, si experimentaban o corrían el riesgo de experimentar, resultados clínicos negativos.

La metodología seguida ―no me voy a extender mucho en esta entrada con la misma, ― consistía en ofrecer aleatoriamente a los candidatos una evaluación rápida de su farmacoterapia, aprovechando que acudían con su tarjeta sanitaria para prescripción electrónica. Se analizaba la medicación y se obtenían los resultados de efectividad en lo que se pudiese evaluar, ya que resultados analíticos o de otras pruebas han quedado sin verificar si el paciente luego no los traía, por no disponer de ellos o por la imposibilidad de acceder a la historia clínica del paciente.

Se captaron diez pacientes, cinco hombres y cinco mujeres, y ahora estamos estudiando los datos. Dan miedo. Estoy convencido de que este trabajo merecerá ampliarse y hacer una tesis doctoral, que daría para mucho si lo que va apareciendo se confirma, a pesar de una muestra tan escasa.

Lo primero que hemos visto es que todos, absolutamente todos los pacientes, sufrían al menos dos resultados negativos de la medicación, y eso que, como he dicho con anterioridad, han quedado aspectos de efectividad, que no de seguridad, sin evaluar. Este dato me parece importantísimo: el 100% de la muestra de pacientes que toman medicamentos de forma crónica tiene al menos dos problemas con sus medicamentos,  a pesar de que no se haya podido evaluar todo.

Cuando se presente la investigación se podrán dar más detalles de la misma, aunque me pregunto si a alguien le importarán esos datos. Pero sí quiero adelantar el caso de una mujer que se encuentra en prediálisis, y que en la evaluación detectamos que el cansancio que mostraba se debía a una bradicardia a consecuencia de su dificultad de eliminación renal del atenolol que tenía que utilizar por un infarto previo que sufrió. Informamos a su médico para que los sustituyera por otro medicamento de la misma familia pero de eliminación biliar y no hizo caso (en Román paladino se dice se acojonó), pero la paciente, que afortunadamente tenía cita con su nefrólogo en los días siguientes, confió en nosotros, no se rindió y le llevó nuestro informe. El resultado fue quey su atenolol se sustituyó por carvedilol y la bradicardia desapareció. Así, los profesionales de la salud dejamos de joderle el riñón a la señora, al menos la jodienda gratuita de darle atenolol, y quizás ese trasplante que pudiera venir se retrase un tiempo más o no tenga que hacerse, lo cual no sé si es positivo o negativo para estos políticos de la Andalucía imparable, que quizás deseen seguir liderando los trasplantes en España y nosotros hayamos contribuído a fastidiarles (iba a poner joderles, pero ya me estaba repitiendo mucho) las cifras.

Pueden conocer los costes de los servicios sanitarios en Andalucía en esta dirección:

http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/ordenpreciospublicos/default.asp

Por decirles algo, un trasplante renal en Andalucía cuesta 39.181,42 euros. Ahorrando uno solo, podríamos comprar 15.672 cajas de carvedilol y tratar a 1.300 andaluces (y andaluzas) durante un año con ese medicamento, por poner un ejemplo.

Pero más allá de los costes económicos del trasplante, y de los medicamentos tan carísimos que debería tomar de por vida con posterioridad para evitar el rechazo al nuevo órgano, ¿alguien tiene idea de las consecuencias sobre la calidad de vida del paciente? No hay página web oficial que nos informe sobre cómo se sienten las personas que sufren procedimientos como éstos. Es cierto que, ante la posibilidad de la muerte, cualquier aspecto así les merece la pena a muchos. Pero, ¿y si llegaran a saber que su caso podría haberse evitado? Muchísimos procedimientos quirúrgicos, muchísimo sufrimiento se podría haber evitado si los pacientes crónicos dispusieran de servicios de gestión integral de la farmacoterapia para optimizar sus resultados y prevenir problemas como éstos.

Aquí tienen algunas razones por las que de un tiempo a esta parte, me dedico a la literatura. Para quienes me preguntan, aquí está la respuesta. Así he conseguido que mis frustraciones sean mías y sólo mías, y únicamente dependan de mi torpe manera de juntar palabras. No necesito a nadie más

Para modificar la situación expuesta, doctores tendrá la Iglesia, aunque me temo que esa Iglesia a la que aludo, sus feligreses y sus sacerdotes, padecen de una ceguera que sólo puede explicarse desde el talibanismo y la sinrazón. Y caerán en el infierno, que existe, claro que existe, al menos en lo que se refiere a quienes pudiendo hacer otra cosa, no la hicieron. Porque tuve hambre y no… pues eso.

La imagen que ilusta se ha obtenido de http://www.lamilanabonita.com