RECUPERAR EL PRESTIGIO DEL FARMACÉUTICO (V)

IdeasEl prestigio no es algo que den a nadie por su cara bonita. El prestigio es admiración, y en el caso de una profesión, a su actuación en pro de la sociedad. La profesión farmacéutica comenzó a perder su prestigio con la industrialización de la elaboración de medicamentos, algo que, con las lagunas y contradicciones que todo tiene, vino a abaratar costes, a generar ganancias a las farmacias que se habían transformado en laboratorios (todos los laboratorios farmacéuticos fueron en su origen farmacias que aprovecharon las tecnologías del momento para crecer y transformarse)  y, como el dinero llama al dinero, fomentó la investigación y el descubrimiento de nuevas moléculas que han permitido aumentar la esperanza de vida y mitigar el dolor y el sufrimiento de muchas personas, siempre y cuando estas o sus gobiernos tuvieran dinero para pagar la factura, claro, y a pesar de que no todo el monte es orégano, pero eso sería harina para otro costal que no centra el tema del que quiero hablar.

Las farmacias que se estancaron, la mayoría, por supuesto, porque solo una minoría ve oportunidades mientras el resto se rasga las vestiduras, tuvieron un golpe de suerte, puesto que, por aquella época, allá por la Segunda Guerra Mundial, los países asumieron la Declaración de Derechos Humanos, entre los que la salud era uno de ellos, y se generaron los sistemas públicos de salud en Europa. Y los estados comenzaron a pagar las facturas de medicamentos de los ciudadanos, y los médicos a prescribir, y los pacientes a tomar…y los farmacéuticos a cobrar por intermediar en algo que ya no fabricaban ellos y les pagaba el estado. Y llegó la afición al golf, y se vendió el prestigio a cambio de dinero y la envidia de otros que también querían ganar mucho y trabajar poco.

Y de ahí partimos para recuperar el prestigio, porque el dinero se fue perdiendo en el camino, y ahora ya no hay tanto golf, pero sí poca reputación, hasta el punto de que en las reuniones de amigos muchas veces, sobre todo cuando el alcohol comienza a hacer efecto, hay que dar muchas explicaciones sobre lo que hacemos, so pena de tener que levantarte de la mesa antes de darle un buen par de hostias a alguien…Esa es la historia que hay que cambiar, y para hacerlo hay que hacer algo que tenga que ver con nuestro core business, el medicamento, no la ortopedia ni las cremas antiestrías, y que pueda necesitar la sociedad. Pero, ¿pasa algo con los medicamentos?

¿Qué podemos decir acerca de los medicamentos? Vamos allá:

  1. Los medicamentos no son infalibles. Ninguno garantiza el beneficio para el paciente, incluso aunque se haya realizado perfectamente el proceso diagnóstico-pronóstico-dispensación- cumplimiento, enriquecido con la mejor información posible.
  2. Los medicamentos se utilizan en su mayoría en un entorno de cronicidad, polimedicación y pluripatología, con lo que la infalibilidad baja que se las pela.
  3. Los medicamentos en ese entorno de cronicidad, abordan dianas terapéuticas con frecuencia asintomáticas, por lo que el paciente que los usa no siente que esté bueno ni malo (a diferencia del caso de las enfermedades agudas), y por ello nunca puede ser sujeto pasivo de la actuación de los profesionales, sino que debe tomar parte de todo el proceso y en primera persona, porque al final es él, o ella, quien solo en su casa decide tomar o usar lo que le parece en función de la información que tiene.
  4. Pensar que toda la problemática que se genera se va a resolver haciendo que el paciente cumpla el tratamiento prescrito (porcojonismo terapéutico le llamaría yo), es de una ingenuidad cuasi insultante, porque los fallos de la farmacoterapia residen en la complejidad farmacológica y humana de los tratamientos y de las personas que están implicadas en el proceso.
  5. Los medicamentos son las herramientas más baratas para abordar la enfermedad, y por ello, cuando estos fallan porque no funcionan o producen efectos no deseados, los gastos se incrementan de forma brutal, hasta el punto de doblar los que se produjeron por haberlos adquirido.

Las diferentes profesiones relacionadas con la salud y los medicamentos, preocupadas por el problema, han formulado diversas propuestas:

  1. Los médicos abogan por tener más tiempo para la consulta y por fomentar la adherencia terapéutica, y para ello piden a otras profesiones que se impliquen (enfermeros, farmacéuticos). Estas medidas aumentan un 15% el cumplimiento terapéutico y no queda muy claro que mejoren la salud
  2. Los farmacéuticos, sin embargo, han diseñado una práctica asistencial que, mediante una evaluación integral de la farmacoterapia del paciente y el conocimiento de su experiencia con los medicamentos, detecta, previene y resuelve los problemas y mejora la efectividad y seguridad de los mismos del 40% habitual hasta más del 80%, reduciendo los costes de forma tan brutal que hace que por cada euro que se invierte en farmacéuticos que aplican esta práctica se produce un ahorro de entre 4 y 12, lo que permite no solo contratar farmacéuticos para esa práctica, sino seguir ahorrando.

¿Y qué hacemos con estos pelos todavía? Pues política. La cuestión tiene que ver con la política y con el subdesarrollo de este país. Porque el subdesarrollo no tiene que ver solo con el PIB de un país sino con las mentes preclaras que lo dirigen. Y no me refiero únicamente a los que de vez en cuando se sientan en el Congreso, que también, sino a los dirigentes profesionales y líderes de opinión. Gente a la que parece importarle un carajo los pacientes y que pone por delante sus intereses particulares o gremiales antes que los de los presuntos destinatarios de nuestros cuidados. Pero eso, mañana.

CONTINUARÁ

PACO MARTINEZ

PACOMARTINEZHa muerto Paco Martínez, el farmacéutico que nos hizo soñar con ser diferentes.

Conocí a Paco allá por 1995 cuando se conformó el Grupo Torcal, que aglutinó a farmacéuticos andaluces con afán de renovar una profesión que había perdido sus señas de identidad. Paco fue aquel farmacéutico que ejercía su profesión junto a la estación de autobuses de Jaén, en aquella farmacia mítica para muchos de nosotros, auténtico símbolo y ejemplo de lo que soñábamos ser.

Paco puso de moda el término de farmacéutico comunitario, nombre que aterraba a los más antiguos, que lo asimilaban al de comunista. Gracias a Paco, muchos farmacéuticos quisimos ser orgullosos farmacéuticos comunitarios, profesionales al servicio de una sociedad que, como ahora, no sabe que muchos de sus miembros mueren sin necesidad por culpa de un mal control de medicamentos.

Ese farmacéutico, que era de Jaén, y no de Sevilla, de Barcelona o Madrid, londinense ni parisino y mucho menos neoyorquino, nos hizo sentirnos orgullosos de ser farmacéuticos. Y quisimos ser como Paco Martínez; y actuar como lo hubiera hecho Paco Martínez; y parecernos algún día a Paco Martínez.

Luego pasó el tiempo, con sus vaivenes, con sus idas y venidas, con sus bajadas y subidas, como todo lo que se vive de manera intensa. El tiempo y las personas podemos borrar muchas cosas de nuestra memoria, pero nunca podrá con la certeza de que fue Paco quien nos puso en el camino. Un camino que está siendo duro, a veces infructuoso y desalentador, que nos vuelve a la casilla de salida más de una vez como en el juego de la oca, pero que también es irreversible.

Quizás ahora se le hagan más homenajes a lo que Paco Martínez ha representado para la farmacia comunitaria. Pero creo que el mejor que le podríamos hacer todos sería simplemente el hacer realidad todo aquello que nos hizo soñar.

EXPERIENCIAS MEXICANAS

Taller GuadalajaraQuienes me conocen saben que cruzar el Atlántico en dirección a Iberoamérica es para mí un gran estímulo. Desde que llegué a Colombia en el año 2000, he realizado más de cincuenta viajes hacia allá, y mis colegas farmacéuticos saben que ha sido en América donde he desarrollado nuevas técnicas docentes.

Fue en Argentina donde por primera vez entrevisté a un paciente en directo ante los alumnos; en Uruguay donde utilicé videos de grabaciones de pacientes; en Brasil donde hice mis primeras sesiones clínicas conjuntas; en Costa Rica donde impartí casi veinte horas de clase sin diapositivas y construyendo con los estudiantes la práctica asistencial desde la filosofía de estar en el mundo…. Grandes experiencias que luego he podido traer a España en los lugares en los que me han dejado.

Ha sido a mediados de junio y en Guadalajara , días antes de que escriba esto, cuando surgió la última innovación. Y esta , por casualidad.

Habíamos preparado un taller con dos pacientes que los colegas mexicanos habían traído. Una de ellas, esperaba con la cabeza apoyada en una cristalera del aula. Había sufrido un accidente de tráfico meses antes y tenía bastante dañado el cuello. Era muy molesto para ella adoptar otra postura, así que se me ocurrió que nos sentásemos en círculo a su alrededor para que no se moviese. Y comenzamos.

No sé cómo fue, pero cuando nos dimos cuenta estábamos haciendo una sesión clínica con la paciente integrada en la misma, y repetimos con la segunda. Discutimos en ambos caso los tratamientos con cada una de ellas, vimos diferentes aspectos de mejora, consideramos aspectos científicos, personales y culturales, adaptamos los mensajes al conocimiento y capacidad de comprensión… Las pacientes se abrieron, mostraron sus temores y expectativas, aquello que tan poco tenemos en cuenta y que se parece tanto a nuestra experiencia clínica, que finalmente nos hizo encontrar puntos de acuerdo y estrategias para alcanzar objetivos terapéuticos concretos y entender por qué hacerlo de esa manera.

Por cierto, no utilizamos más que bolígrafos, papel, conocimientos y experiencias. Ah, y el sentido común. No sé qué programa informático podrá ofrecernos esto, pero nos fue muy bien. Más que bien. Y desde ahora, es lo que pienso hacer.

ENSAYO SOBRE LA CEGUERA

CEGUERAEn estos días, y a pesar de que cada día soy más pesimista con el futuro de los farmacéuticos como profesionales de la salud, por mucho onanismo triunfalista que se pregone en sus Congresos, he dirigido un modesto trabajo de investigación para que una alumna de un Máster de Farmacia cumpla los requisitos necesarios para la obtención de dicho título.

El objetivo propuesto era conocer si los usuarios de una farmacia que no hubieran recibido servicios de seguimiento/optimización farmacoterapéutica y que acudieran a retirar su medicación habitual sin quejarse de problema alguno con su medicación, alcanzaban o no los resultados esperados de la misma. Es decir, si había algún fallo de la farmacoterapia, o como les gusta decir a los consensuadores españoles que raramente han visto a un paciente, si experimentaban o corrían el riesgo de experimentar, resultados clínicos negativos.

La metodología seguida ―no me voy a extender mucho en esta entrada con la misma, ― consistía en ofrecer aleatoriamente a los candidatos una evaluación rápida de su farmacoterapia, aprovechando que acudían con su tarjeta sanitaria para prescripción electrónica. Se analizaba la medicación y se obtenían los resultados de efectividad en lo que se pudiese evaluar, ya que resultados analíticos o de otras pruebas han quedado sin verificar si el paciente luego no los traía, por no disponer de ellos o por la imposibilidad de acceder a la historia clínica del paciente.

Se captaron diez pacientes, cinco hombres y cinco mujeres, y ahora estamos estudiando los datos. Dan miedo. Estoy convencido de que este trabajo merecerá ampliarse y hacer una tesis doctoral, que daría para mucho si lo que va apareciendo se confirma, a pesar de una muestra tan escasa.

Lo primero que hemos visto es que todos, absolutamente todos los pacientes, sufrían al menos dos resultados negativos de la medicación, y eso que, como he dicho con anterioridad, han quedado aspectos de efectividad, que no de seguridad, sin evaluar. Este dato me parece importantísimo: el 100% de la muestra de pacientes que toman medicamentos de forma crónica tiene al menos dos problemas con sus medicamentos,  a pesar de que no se haya podido evaluar todo.

Cuando se presente la investigación se podrán dar más detalles de la misma, aunque me pregunto si a alguien le importarán esos datos. Pero sí quiero adelantar el caso de una mujer que se encuentra en prediálisis, y que en la evaluación detectamos que el cansancio que mostraba se debía a una bradicardia a consecuencia de su dificultad de eliminación renal del atenolol que tenía que utilizar por un infarto previo que sufrió. Informamos a su médico para que los sustituyera por otro medicamento de la misma familia pero de eliminación biliar y no hizo caso (en Román paladino se dice se acojonó), pero la paciente, que afortunadamente tenía cita con su nefrólogo en los días siguientes, confió en nosotros, no se rindió y le llevó nuestro informe. El resultado fue quey su atenolol se sustituyó por carvedilol y la bradicardia desapareció. Así, los profesionales de la salud dejamos de joderle el riñón a la señora, al menos la jodienda gratuita de darle atenolol, y quizás ese trasplante que pudiera venir se retrase un tiempo más o no tenga que hacerse, lo cual no sé si es positivo o negativo para estos políticos de la Andalucía imparable, que quizás deseen seguir liderando los trasplantes en España y nosotros hayamos contribuído a fastidiarles (iba a poner joderles, pero ya me estaba repitiendo mucho) las cifras.

Pueden conocer los costes de los servicios sanitarios en Andalucía en esta dirección:

http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/ordenpreciospublicos/default.asp

Por decirles algo, un trasplante renal en Andalucía cuesta 39.181,42 euros. Ahorrando uno solo, podríamos comprar 15.672 cajas de carvedilol y tratar a 1.300 andaluces (y andaluzas) durante un año con ese medicamento, por poner un ejemplo.

Pero más allá de los costes económicos del trasplante, y de los medicamentos tan carísimos que debería tomar de por vida con posterioridad para evitar el rechazo al nuevo órgano, ¿alguien tiene idea de las consecuencias sobre la calidad de vida del paciente? No hay página web oficial que nos informe sobre cómo se sienten las personas que sufren procedimientos como éstos. Es cierto que, ante la posibilidad de la muerte, cualquier aspecto así les merece la pena a muchos. Pero, ¿y si llegaran a saber que su caso podría haberse evitado? Muchísimos procedimientos quirúrgicos, muchísimo sufrimiento se podría haber evitado si los pacientes crónicos dispusieran de servicios de gestión integral de la farmacoterapia para optimizar sus resultados y prevenir problemas como éstos.

Aquí tienen algunas razones por las que de un tiempo a esta parte, me dedico a la literatura. Para quienes me preguntan, aquí está la respuesta. Así he conseguido que mis frustraciones sean mías y sólo mías, y únicamente dependan de mi torpe manera de juntar palabras. No necesito a nadie más

Para modificar la situación expuesta, doctores tendrá la Iglesia, aunque me temo que esa Iglesia a la que aludo, sus feligreses y sus sacerdotes, padecen de una ceguera que sólo puede explicarse desde el talibanismo y la sinrazón. Y caerán en el infierno, que existe, claro que existe, al menos en lo que se refiere a quienes pudiendo hacer otra cosa, no la hicieron. Porque tuve hambre y no… pues eso.

La imagen que ilusta se ha obtenido de http://www.lamilanabonita.com

 

DESMEDICALIZAR. ¿CON NOSOTROS?

Artículo publicado en mi sección YA VIENE EL SOL de la revista El Farmacéutico nº 526 (octubre de 2015)

http://www.elfarmaceutico.es/index.php/ya-viene-el-sol/item/6390-desmedicalizar-con-nosotros#.VidIOPnhC02

Desmedicalizar a los pacientes  está de moda. Cada vez se cuestionan más tratamientos farmacológicos y por muy diversos motivos. Así, a bote pronto, podría recordar la utilización crónica de omeprazol, o de las benzodiacepinas; el papel de los bifosfonatos en la prevención de osteoporosis; la administración de vacunas como las de la varicela o el papiloma humano; los suplementos de calcio, los antidepresivos en no pocas situaciones, las estatinas o el ácido acetilsalicílico en prevención primaria… No se trata de hacer una lista exhaustiva de medicamentos cuya utilidad y seguridad a largo plazo está en cuestión.

La medicalización de la vida no se circunscribe a los medicamentos tradicionales. Se cuestiona la homeopatía en un reciente estudio, creo recordar que australiano, que demuestra su nula eficacia en cualquier patología. La opción por la medicalización natural que representa la fitoterapia resulta ser más de lo mismo, y qué decir de la importación de costumbres extrañas a nuestra tradición como el crecimiento en el consumo de preparados multivitamínicos o de complementos nutricionales para la alopecia, o para prevenir el inexorable envejecimiento. Estos productos no son considerados medicamentos desde un punto de vista legal, aunque los pacientes sí esperan de ellos un efecto terapéutico similar a si lo fueran, y además, los que se venden en farmacias carecen de exclusividad, por lo que los fabricantes utilizan este canal o no en función de sus estrategias comerciales.

Dicen casi todas las bolsas, ahora ecológicas, en las que se entregan los medicamentos en las farmacias, que el farmacéutico es el único especialista en el medicamento. Esta frase no me gusta, pero sin entrar en discutirla, entiendo que significa que es el profesional que salvaguarda a la sociedad para que obtenga el mayor beneficio posible de esta compleja tecnología sanitaria. De ahí mi reflexión acerca del papel que farmacéuticos y farmacias comunitarias debemos cumplir en relación a nuestra especialización.

¿Cuál debe ser nuestra función ante la sociedad en estos momentos? No tengo dudas acerca de que debe ser el profesional que dispense los medicamentos que necesita la sociedad, pero creo que para que esto sea útil, debe hacerlo en libertad, y ahora mismo esta libertad la coarta el modelo de remuneración. El farmacéutico no será libre para garantizar un uso eficiente de este recurso terapéutico si continúa cobrando sus honorarios en función de lo que vende. Por eso los farmacéuticos de hospital y los de atención primaria son más libres para actuar.

Los costes para la sociedad del sistema tradicional son brutales, puesto que el farmacéutico podría ejercer actividades asistenciales que previenen y evitan daños muy importantes en las personas, y costes económicos dramáticos al estado. Un farmacéutico del siglo XXI, si quiere continuar siendo el profesional del medicamento, debe de intervenir en la resolución del principal problema de salud pública que genera, el enorme impacto clínico y económico que genera la falta de control y vigilancia de sus efectos sobre la salud de las personas.

El farmacéutico lleva más de veinte años pensándose si apostar o no por la atención farmacéutica. Que tenga más tiempo o no para decidirse es algo que se me escapa. Pero lo que sí se ve venir es que su función tradicional tal como hoy la conocemos tiene fecha de caducidad.

SANIDAD PÚBLICA O SANIDAD PRIVADA

Artículo publicado en la revista El Farmacéutico en mi sección YA VIENE EL SOL el 12 de junio de 2015

http://elfarmaceutico.es/index.php/ya-viene-el-sol/item/6051-sanidad-publica-o-privada#.VbnewPntmko

SANIDAD PUBLICA PRIVADAQue el estado garantice a sus ciudadanos el derecho a la salud es una muestra de su madurez como organización colectiva. Porque un estado, como conformación política, incluya o no los sentimientos de patria o nación entre sus ciudadanos, si tiene sentido para estos se debe a que juntos se consigue crecer como individuos, como personas, y a que existe igualdad de oportunidades para el pleno desarrollo de cada cual y nos sostiene en la enfermedad y en las dificultades de la vida. Que el estado garantice ese derecho, como el de la educación, es una manifestación palpable de que es instrumento para el bienestar de sus integrantes, y por eso las medidas de estos últimos años, penalizando la enfermedad mediante cuotas extra a los ciudadanos en el pago de los medicamentos, además de las que realizan a través de los impuestos, van en contra de ese derecho. Porque el gran problema de lo público es lo político. Lo público es muy bonito sobre el papel, y en la realidad si esto se alcanza; pero corre el riego, en sociedades poco maduras como la nuestra, de escasa tradición democrática, de que todo se politice y se llegue a poner en cuestión los avances que se consiguen de vez en cuando. En cambio, lo privado tiene menos política, aunque la tiene, y es el legítimo beneficio económico lo que prima. Esto, en salud, significa que pasa de ser un derecho a una cuestión más de mercado, orientándose los servicios sanitarios hacia la rentabilidad, como en cualquier otro sector.

Reflexionaba sobre estos aspectos escuchando una conferencia sobre el éxito de la implantación de los servicios de Medication Therapy Management en estados en los que la salud es un negocio y no un derecho. Envidio que existan cientos de farmacéuticos, cada vez más, que ejercen su profesión previniendo y resolviendo los problemas que producen los medicamentos, una de las tragedias más graves que existe en la actualidad en el ámbito de la salud pública de los países desarrollados. Me causa una profunda tristeza ser testigo de cómo un estado como el español, que ha sido referencia docente e intelectual para este tipo de servicios en Europa, se encuentre a la cola a la hora de implantarlos, y sea hasta el momento poco más que una entelequia vislumbrar que ello sea factible.

Es absolutamente lamentable que sigan muriendo ciudadanos a causa de los medicamentos, que continúen sufriendo sus problemas evitables, que gastemos millones y millones de euros en algo que se podría ahorrar, con que solo existiera altura de miras, voluntad de avanzar y vocación de servicio a los ciudadanos. Es descorazonador llegar a la conclusión de que en este país no existen este tipo de servicios porque en la sanidad pública prima la política sobre el bien común, y la economía, la verdadera economía y no las cuentas de la lechera que se hacen para cautivar votos, se subordine al sectarismo. Sectarismo al que no somos ajenos los profesionales de la salud en general y nosotros en particular, anteponiéndose los intereses de los agentes implicados a los de los ciudadanos a los que dicen defender.

Algún día esto se revertirá. Esperemos que los afrancesados que defienden de verdad el cambio, no tarden de nuevo dos siglos en ganar esta batalla.

La ilustración se tomó de http://www.ofertasbancarias.com/foros.php?t=48551

PRÁCTICAS TUTELADAS

Artículo publicado en la revista El Farmacéutico en mi sección YA VIENE EL SOL el 13 de julio de 2015

http://elfarmaceutico.es/index.php/ya-viene-el-sol/item/6162-practicas-tuteladas#.VbndFfntmkp

Durante varios años, la farmacia que dirigí estuvo acreditada por la Universidad estadounidense de Minnesota como centro autorizado para realizar prácticas tuteladas. En ese tiempo, recibí dos alumnas, porque además de tener capacidad económica para viajar a España, había que conocer el castellano para poder interactuar con mis pacientes.

El programa de formación en prácticas tuteladas de Estados Unidos, o al menos de esa Universidad, contemplaba una duración de diez meses, tiempo en el que el alumno debía rotar por diez servicios farmacéuticos diferentes, todos acreditados, en los que aprender las distintas prácticas profesionales en las que aquellos servicios destacaban. Una de las estudiantes quiso estar más tiempo y no fue autorizada, ya que se entendía que era muy importante para su formación que tuviera un conocimiento global de la que iba a ser su profesión.

Durante muchos años también, fui formador de prácticas tuteladas para nuestras Facultades de Farmacia. Un buen número de veces nos enterábamos de que venía un alumno en prácticas el día anterior al comienzo de su periodo de formación, y todos, salvo escasísimas excepciones que se podrían contar con los dedos de la mano de un mutilado de guerra, acudían, por tres o por seis meses, por la proximidad de su domicilio. Ningún estudiante había oído en la Facultad que tuviésemos un servicio diferenciado dentro de la farmacia para ver pacientes, ni conocían nuestra tradición investigadora o asistencial.

Aquella farmacia era excelente, por decir algo, porque tampoco había muchas, en cuanto a la consulta de seguimiento farmacoterapéutico. Pero dejaba mucho que desear en formulación magistral y en otros muchos servicios para los que hay grandes profesionales en otras farmacias. Por tanto, el estudiante podía recibir una buena formación en lo que sabíamos, y otra bastante deficiente, o no tan buena, en otras áreas. Y lo mismo se podría decir de otras farmacias.

Me pregunto cómo sería si los estudiantes rotaran por servicios de excelencia, y que las farmacias especializadas enseñaran lo que para ellos es lo que mejor hacen. Probablemente los alumnos saldrían muy bien formados en distintas áreas, los farmacéuticos enseñaríamos sobre nuestras fortalezas y todo sería mucho mejor. Y quizás muchos profesores que ahora miran con cierto desprecio a la farmacia comunitaria, conociesen la realidad y dejasen de criticarla ante sus alumnos.

La asignatura de prácticas tuteladas es la que otorga más créditos de formación en la carrera y me parece que pocos se la toman en serio. Es más un requisito, una orden que viene de Europa, una obligación. Es algo de lo que profesores, estudiantes y formadores tenemos que salir del paso como sea. Resulta muy triste, pero si desde que se empieza con la formación asistencial esto es así, luego no podemos quejarnos de la mediocridad de nuestro ejercicio profesional.

La foto que aparece fue tomada de www.blog.uchceu.es